泸纳府办发〔2016〕15号

各镇人民政府，街道办事处，区级有关部门：

经区政府领导同意，现将《泸州市纳溪区建档立卡扶贫对象医疗救助实施细则（试行）》印发你们，请遵照执行。

泸州市纳溪区人民政府办公室

2016年5月11日

泸州市纳溪区建档立卡扶贫对象医疗救助实施细则（试行）

第一章　总　则

第一条  为全面贯彻党中央、国务院关于打赢脱贫攻坚战的决定和省委十届六次全会精神，根据《中共泸州市委关于全力推进扶贫攻坚确保全面建成小康社会的决定》（泸委发〔2015〕9 号）和《泸州市农村工作暨脱贫攻坚领导小组关于印发〈泸州市医疗扶贫实施办法（试行）〉的通知》（泸农领〔2015〕1号）和《泸州市民政局 泸州市财政局 泸州市卫生和计划生育委员会关于印发〈泸州市建档立卡扶贫对象医疗救助实施细则（试行）〉的通知》（泸市民发〔2016〕9号）有关要求，对建档立卡扶贫对象实行特殊医疗救助，着力提升医疗救助水平，促进精准扶贫，切实遏制和减少因病致贫、因病返贫现象的发生，特制定本实施细则。

第二条  本细则所称的医疗救助，是指政府通过现金救助方式，帮助建档立卡扶贫对象缓解医疗压力的救助制度。

第三条  实行区政府负责制，由区民政局主管并组织实施，有关部门配合，共同做好医疗救助工作。

第四条  坚持“公开公正、高效便捷、标准一致”的原则，先由城乡居民基本医疗保险、医疗机构减免、城乡居民大病保险、医疗扶贫附加保险等支付后，再予以医疗救助。

第五条  自2016年1月1日起，对在区内区级及以下基本医疗保险定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）就医的符合条件的救助对象，取消重特大疾病救助起付标准和病种限制。

第二章  救助对象

第六条  全区凡建档立卡扶贫对象，重点是重病患者、“老弱伤残”脆弱人群，特别是其中患大病、慢性病贫困人口，均属医疗救助对象范围（具体对象名单以区扶贫办提供为准）。

下列情形不纳入医疗救助范围：

（一）因交通事故、医疗事故等应由他方承担医疗费用的；

（二）因打架斗殴、吸毒、酗酒、赌博等发生医疗费用的；

（三）因整容矫形、镶牙配镜、安装假肢、保健等发生医疗费用的；

（四）发生医疗费用结算后的下个年度4月底前仍未申请救助的；

（五）在区外医疗机构、区内非基本医疗保险定点医疗机构就医的；

（六）区政府规定的其他不属于医疗救助的。

第三章  救助标准

第七条  建档立卡扶贫对象中符合医疗救助的，在定点医疗机构就医，其住院治疗费用由城乡居民基本医疗保险、医疗机构减免、城乡居民大病保险、医疗扶贫附加保险等支付后，个人自付医疗费用超过本人医疗总费用10%以上部分，由城乡医疗救助资金给予救助，一个年度内对同一人医疗救助封顶线为2万元。

第八条  建档立卡扶贫对象中的特困供养人员、低保对象在区内定点医疗机构就医，救助标准按本细则第七条执行，不再享受民政对象城乡医疗救助；在区外就医的，经基本医疗保险报销后按我区原有的城乡医疗救助政策执行。

第四章  救助程序

第九条  建档立卡扶贫对象，在定点医疗机构住院治疗的救助费用，与城乡居民基本医疗保险、医疗机构减免、城乡居民大病保险、医疗扶贫附加保险等实行同步结算。

（一）对象申请。救助对象患病需住院的，持有效身份证、镇（街道）签署意见的《纳溪区城乡医疗救助“一站式”结算申请审批表》，向定点医疗机构提出住院医疗救助申请。定点医疗机构为救助对象办理入院手续时，核对并录入对象相关信息。

（二）实施救助。受助对象出院结算时，定点医疗机构按本细则之规定核定救助金额，由医疗机构先行垫付，受助对象只需支付经城乡居民基本医疗保险、医疗机构减免、城乡居民大病保险、医疗扶贫附加保险及医疗救助后个人自付部分金额，便可出院。

（三）资金划拨。定点医疗机构于每月3日前向驻地镇（街道）报送上月医疗救助结算资料：

1. 经定点医疗机构审核盖章的《纳溪区城乡医疗救助“一站式”即时结算代付费用汇总表》和《纳溪区城乡医疗救助“一站式”即时结算资金明细表》纸质一式二份及电子文档；

2. 救助档案装订成册，一人一份。档案资料包括：纳溪区城乡医疗救助“一站式”结算申请审批表、住院费用结算票据病人留存联原件（大病医疗保险已收取的提供复印件，由医疗机构签署“此件系原件复印”并盖章）、出院证、住院费用结算单和身份证复印件，所有材料用a4纸打印。定点医疗机构若三个月内不报结算资料，该时段内救助对象产生的医疗救助费用由定点医疗机构承担。

3. 镇（街道）社会事务办收到区域内定点医疗机构报送上月的结算资料，经审核无误后，每月10日前把审核盖章的上月医疗救助代付费用汇总表、结算资金明细表和社会事务办填报的民政部门直接医疗救助台卡各一式二份及电子文档报区民政局审核，经区民政局盖章后，返回一份给镇（街道），与救助档案一并按月装订，存档备查。

4. 区民政局收到镇（街道）报送的结算资料后，每月20日前形成医疗救助结算资金统计表，审核确认后生成用款计划报区财政局划拨资金。

第五章  资金筹集使用

第十条  资金来源

（一）区财政依据上年末总人口数，按10元/人标准预算医疗救助资金，由区、镇两级分别按3：7的比例承担，即区财政预算3元/人、镇（街道）预算7元/人；

（二）中央、省、市级财政下拨的医疗救助资金；

（三）省、市福利彩票公益金安排的医疗救助资金；

（四）医疗救助基金形成的利息收入；

（五）社会各界捐赠资金；

（六）按规定可用于医疗救助的其他资金。

第十一条  医疗救助资金管理坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则，实行区级统筹，区镇分担。具体操作办法：每年年终由区民政局对当年医疗救助资金使用情况进行汇总，并对当年筹集资金（上级和本级）超支部分计算镇级分担资金。

第十二条  医疗救助基金纳入财政专户，专项管理、专款专用、分账核算。

第十三条  医疗救助基金原则上实行财政直接支付。定点医疗机构按月将医疗救助垫付资金情况报区民政局，经区民政局审核后向区财政局提交拨款申请，区财政局审查后将资金核拨到各医疗机构。

第六章 医疗服务和优惠政策

第十四条  定点医疗机构要根据我区城乡居民基本医疗保险甲类用药目录、诊疗项目目录、医疗检查项目、医疗服务设施目录，为救助对象提供基本的医疗服务。救助对象在区内一级及无等级基本医疗保险定点医疗机构住院就医的，个人负担的政策范围以外自付费用控制在当次住院总费用的5%以内，超出5%的部分由医疗机构自行承担；救助对象在区内二级基本医疗保险定点医疗机构住院就医的，个人负担的政策范围以外自付费用控制在当次住院总费用的10%以内，超出10%的部分由医疗机构自行承担。

第十五条  定点医疗机构须明确救助窗口标识，并将优惠政策予以公示，引导救助对象合理就医。

第十六条  区民政局按年度与定点医疗机构签订合作协议，明确双方的权利和义务。

第七章  组织和实施

第十七条  区民政、扶贫、财政、人社、卫计等部门，要加强医疗救助的衔接协调和配合工作，共同负责本行政区域内医疗救助工作的监督、检查和指导工作。

（一）区民政局负责医疗救助的组织实施和管理工作；

（二）镇（街道）负责建档立卡扶贫对象医疗救助初审和档案管理工作；

（三）区扶贫办负责建档立卡扶贫对象的申报核实，负责在泸州市医保系统中预置数据库，完成建档立卡扶贫对象基础信息的录入和更新工作，确保救助对象信息准确有效；

（四）区卫计局负责对定点医疗机构进行监督管理，制定诊疗服务标准，规范医疗服务行为，提高服务质量；

（五）区人社局负责向区民政局提供救助对象参加城乡居民基本医疗保险情况及保险赔付情况，配合区民政局做好医疗救助与城乡居民基本医疗保险的衔接；

（六）区财政局负责医疗救助基金的筹集和管理。

第八章 监督与处罚

第十八条　强化定点医疗机构监督检查。区卫计局和区人社局要按照本细则要求定期检查医疗救助用药目录和处方，监控人均医疗费用、住院率等指标，控制医疗费用的不合理增长。区卫计、人社、扶贫、民政、财政、纪检监察等相关部门以定期或临时抽查的方式开展对定点医疗机构医疗服务行为的专项检查，对违反规定、弄虚作假的，给予批评教育或处罚。

第十九条　管理人员和国家机关工作人员有下列行为之一的，给予批评教育、行政处分；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。

（一）擅自改变医疗救助范围和标准的；

（二）擅自变换医疗救助对象和医疗救助金额的；

（三）下拨或发放医疗救助资金不及时，贪污、挪用、扣压、拖欠医疗救助资金的；

（四）指使他人变通手段超范围用药或者出具虚假证明的；

（五）故意隐瞒或歪曲事实，违反公开原则，不接受监督，市民反响强烈的；

（六）滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊、故意刁难救助对象，影响医疗救助工作正常开展或致使救助资金流失的。

第二十条　对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助资金的，由相关部门给予批评教育或者警告，追回其骗取的救助资金并取消其享受救助的资格；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法查处。

第二十一条　定点医疗机构有下列行为之一的，取消其定点医疗机构资格，不得再次申报。

（一）将非救助对象医疗费用从“城乡医疗救助基金”支付的；

（二）采用挂名住院、做假病历、大处方、重复检查、任意延长住院时间的；

（三）采取其他手段增加“城乡医疗救助基金”支付的；

（四）对救助对象服务态度恶劣，患者反响大的；

（五）不兑现优惠承诺或不用价格低的药品等严重违反医疗救助其他规定的。

对以上违法违规行为的直接责任人，由区级相关部门视情节轻重予以警告、通报批评或解除其医疗救助处方权。

第二十二条　本细则由区民政局会同有关部门负责解释。

第二十三条　本细则自2016年6月1日起施行，试行期一年。