2022年10月16日17时55分，纳溪区永宁街道泸州老雷水泥制品有限公司堆放的水泥砖垛坍塌，导致泸州华丰彩印有限公司正在作业的1名工人被掩埋，经抢救无效死亡，直接经济损失约120万元。

事故发生后，纳溪区委、区政府领导高度重视，要求查清事故原因、依法依规处理。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规规定，泸州市纳溪区人民政府成立了以区应急局局长为组长，区政府办公室、区总工会、区公安分局、区经科局、区应急局、永宁街道办事处等有关负责同志组成的泸州老雷水泥制品有限公司“10·16”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委机关、区人民检察院派员参加，事故调查组下设技术小组、管理小组、应急处置评估小组、综合小组。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察，调查询问、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，分析认定了事故性质和责任，提出了对责任人和相关单位的处理意见，同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故发生单位概况

泸州老雷水泥制品有限公司（统一社会信用代码：91510503MA697G9U0N），成立日期：2019年11月14日，公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：壹佰伍拾万元整，法定代表人：雷XX，注册地址：四川省泸州市纳溪区永宁街道安富村五社，经营范围：销售水泥及其制品；销售商品混凝土；销售建筑材料；混凝土外加剂生产销售。

2020年8月该公司从永宁街道气象站公交车站旁搬迁至永宁街道安富村五社，租赁泸州利昌工贸有限公司厂房。从事透水砖、路沿石、水沟盖板的生产和销售，共有从业人员7人。公司股东为雷XX及其妻子罗XX，由雷XX全面负责生产经营管理。

（二）事故相关单位概况

泸州市纳溪区华丰彩印有限公司（统一社会信用代码：91510503665397540E），成立日期：2007年9月20日，公司类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：壹佰伍拾万元整，法定代表人：程XX，注册地址：四川省泸州市纳溪区永宁街道安富村五社，经营范围：包装装潢印刷品印刷；编织物及其制品制造、销售；加工、销售：包装制品；销售：塑料制品。

2020年12月该公司租赁泸州利昌工贸有限公司厂房，与泸州老雷水泥制品有限公司相邻，从事塑料编织袋的生产、销售，共有从业人员24人。由李XX（系程XX丈夫）全面负责生产经营管理。

（三）事故现场勘验情况

事故现场位于泸州市纳溪区永宁街道泸州市纳溪区华丰彩印有限公司套袋作业岗位。

套袋作业岗位临墙一侧墙面有一长4.5米、宽2.6米缺口，正对洞口5.7米长、5.6米宽的范围内散落有水泥碎石砖块，碎石堆中有破损波形钢制彩钢棚、木质钢架桌、塑料板凳及塑料袋等物品，碎石堆旁靠桌斜放一长1米、宽1米的木质托盘。

在距泸州市纳溪区华丰彩印有限公司（套袋作业岗位）厂房0.5米的位置有一个石壁，石壁顶较高，厂房地面较低，两地落差4.2米，石壁顶部泸州老雷水泥制品有限公司依次堆放有成品水泥砖块，在石壁顶部正对泸州市纳溪区华丰彩印有限公司厂房墙面缺口处，散落有方形水泥砖块及0.009米宽绿色捆扎带，捆扎带有多处断裂形切口，完整的砖块长0.3米、宽0.3米、厚0.08米，现场有2个长1米、宽1米的木质托盘。石壁顶部左手临边侧竖向堆放有3堆灰白色长方形砖垛，每堆砖垛由捆绑好的砖块及木质托盘组成，共长1米、高1.2米，总高度3.6米。右手临边侧竖向堆放有3堆红色长方形砖垛，每堆砖垛由捆绑好的砖块及木质托盘组成，共长1米、高1.3米，总高度3.9米。两个砖垛之间间隔1.4米，在靠近红色砖垛一侧，有一条长2米、宽0.25米履带痕迹。距离散落方形砖垛5米处，有一成捆方形砖垛，每个砖垛长1米、高1.26米。

事故当天天气情况：晴

事故现场照片如下：

（四）相关单位履职情况

1.区经科局，按照区经科局制定的《2022年安全生产督查计划》，对工业企业分级管控，泸州老雷水泥制品有限公司属于小微工业企业，由属地镇（街道）进行监管，未列入区经科局2022年监督检查范围。

2.永宁街道，截至事故发生前，2022年永宁街道对泸州老雷水泥制品有限公司开展安全检查2次，对检查发现的隐患问题已督促整改。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故经过、应急救援情况

泸州老雷水泥制品有限公司将每块重9公斤、约258块透水砖用绿色捆扎袋打包为小垛堆放在木质托盘上，且三小垛透水砖重叠堆放，共计高约3.66米、重约6966公斤。由于底部木质托盘长时间被日晒雨淋，不能承载上述重量而变形。

2022年10月16日17时55分，泸州市纳溪区华丰彩印有限公司工人罗XX正在套袋作业岗位工作，泸州老雷水泥制品有限公司堆放在厂区内堡坎中部临边的透水砖垛倒塌，第二和第三垛透水砖砖块落入堡坎下方的泸州市纳溪区华丰彩印有限公司车间内，将罗XX掩埋。

事故发生后，泸州市纳溪区华丰彩印有限公司和泸州老雷水泥制品有限公司工人随即组织施救，并拨打120救援电话，120医护人员到达现场后，立即进行抢救，罗XX经抢救无效死亡。

（二）事故应急处置情况

1.事故信息接报及响应

2022年10月16日19时20分，区委、区政府值班室接到区公安分局事故报告后，区委、区政府主要领导高度重视，立即成立事故处置专班，安排区公安分局、区应急局、区委宣传部、区委政法委、永宁街道相关人员第一时间赶赴现场，做好事故调查、家属安抚、善后处置和舆情管控等工作。

2.善后处理情况

10月16日22时40分，死者遗体运至老君山殡仪馆。永宁街道办事处积极协调赔偿及善后处理事宜，于10月18日达成一致赔偿协议。目前，家属已获得相应赔偿款，死者遗体已安葬，社会稳定。

3.事故应急评估

在此次事故应急救援和善后处置中，相关单位各司其职，各方面应急处置力量及时到位，协调联动，整个应急处置工作反应迅速、处置应对妥当，未引发次生事故。

三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失

此次事故造成罗XX 1人死亡。

罗XX，系泸州市纳溪区华丰彩印有限公司套袋作业岗位工人，性别：女，身份证号码：510503XXXXXX0020，住址：泸州市纳溪区XXXXXX。2022年8月初到泸州市纳溪区华丰彩印有限公司工作。

此次事故造成直接经济损失约120万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）直接原因

泸州老雷水泥制品有限公司临边堆放的砖垛倒塌，将在下方泸州市纳溪区华丰彩印有限公司车间内作业的罗XX打击身亡。

（二）间接原因

泸州老雷水泥制品有限公司，安全生产主体责任落实不到位。一是公司主要负责人未依法履行安全生产工作职责：未建立健全并落实本单位安全生产责任制；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除事故隐患。二是该公司对产品（透水砖）堆放存在的安全风险辨识、管控措施不到位:未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取相应的技术、管理措施，及时发现并消除产品（透水砖）堆放过高存在的事故隐患。

（三）事故性质

经调查认定：泸州老雷水泥制品有限公司“10·16”一般坍塌事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及处理建议

（一）建议不承担事故责任的单位、个人

罗XX，泸州市纳溪区华丰彩印有限公司工人，工作期间无违规操作行为导致事故发生，属于事故受害者，对此次事故不承担责任。

泸州市纳溪区华丰彩印有限公司，在组织工人正常工作期间，无违法违规行为直接导致事故发生，建议对此次事故不承担责任。

 （二）建议给予行政处罚的单位、个人

泸州老雷水泥制品有限公司，对产品（透水砖）堆放存在的安全风险辨识、管控措施不到位，未建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取相应的技术、管理措施，及时发现并消除产品堆放过高存在的事故隐患，对事故发生负有主要管理责任，建议由区应急局依法给予罚款的行政处罚。

雷XX，泸州老雷水泥制品有限公司负责人（公司法定代表人），未按照《安全生产法》第二十一条的规定履行公司主要负责人的安全生产工作职责：未建立健全并落实本单位安全生产责任制；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作不力，未及时发现并消除事故隐患，对事故发生负有主要领导责任，建议由区应急局依法给予罚款的行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）牢固树立安全生产红线意识，强化安全生产监管工作。永宁街道、区经科局认真贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列重要论述和指示批示精神，要认真汲取事故教训，坚守安全生产红线、底线。要扎实开展安全生产隐患大排查、大整治，落实属地监管、行业监管责任，强化对小微企业的安全监管，督促小微企业落实安全生产主体责任，及时消除事故隐患，有效管控安全风险，坚决遏制生产安全事故发生。

（二）严格落实企业安全生产主体责任，建立全员安全生产责任制。泸州老雷水泥制品有限公司要树牢安全发展理念，要建立健全并落实本单位全员安全生产责任制，组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程，要建立并落实企业生产安全事故隐患排查治理制度，要依法履行企业及主要负责人的法定职责，保障企业安全生产。

（三）强化安全生产事故隐患排查和整治，有效管控安全风险。泸州老雷水泥制品有限公司要全面开展安全风险辨识、管控工作，扎实开展安全生产事故隐患排查和整治，强化日常安全检查，强化安全隐患整治，杜绝违章指挥、违规操作行为，严格产品堆放管理，合理布局，及时消除生产过程中存在的事故隐患，有效防范生产安全事故发生。