纳溪区XX镇“5·22”一般车辆 侧翻事故调查报告
2024年5月22日17时许,纳溪区XX镇,发生一起山东籍混凝土罐车单车侧翻事故,造成1人死亡。直接经济损失约45万元。
事故发生后,纳溪区委、区政府领导高度重视,要求查清事故原因、依法依规处理。依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等相关法律法规规定,泸州市纳溪区人民政府成立了以区应急管理局党委书记为组长,区政府办公室、区总工会、区农业农村局、区应急管理局、区公安分局、区自然资源规划分局、XX镇等有关负责同志组成的纳溪区“5·22”一般车辆侧翻事故调查组(以下简称事故调查组),并邀请区纪委监委机关、区检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘察、检验鉴定、调查询问、查阅资料、综合分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,分析认定了事故性质和责任,提出了对责任单位、责任人员和相关单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施建议。
调查认定,纳溪区XX镇“5·22”一般车辆侧翻事故是一起因驾驶人员未按操作规范安全驾驶造成的道路交通事故。
一、事故基本情况
(一)事故发生单位概况
济宁通发物流运输有限公司,统一社会信用代码:91370XXXXXX,成立于2020年04月07日,注册地位于山东省济宁市任城区,法定代表人为贾XX。经营范围包括普通货物道路运输;物流信息咨询服务;货物仓储、搬运装卸服务;汽车新车及汽车零配件的零售。
《中华人民共和国道路运输经营许可证》编号:鲁交运管许可宁字370811XXXXXX号;有效期:2020年10月23日至2024年10月22日;经营范围:普通货运。
(二)事故发生单位安全管理情况
济宁通发物流运输有限公司成立了安全管理机构,法定代表人贾XX持有道路运输企业主要负责人安全考核证明,证明编号:A01202337XXXXXX,有效期限:2023年4月7日至2026年4月7日;周XX持有安全生产管理人员安全考核合格证明,证明编号:B01202137XXXXXX,有效期限:2021年5月7日至2027年5月7日。
济宁通发物流运输有限公司制定有安全生产会议、从业人员安全管理、事故警示教育、安全生产费用提取和使用管理、隐患排查治理等制度;制定有安全生产全员责任清单;制定有风险分级管控清单;制定了2024年隐患排查工作计划,每月开展1次隐患排查,建立有隐患排查治理表;制定了2024年安全教育培训计划,每月开展了1次安全教育培训;制定了2024年度安全生产费用提取计划,建立了安全生产费用提取及使用台账;制定了2024年度应急救援预案演练计划,2024年3月10日开展了消防应急演练;建立了车辆管理档案;建立了车辆二级维护记录表,鲁HXXXH0于2024年2月29日在济宁市蓝天汽车维修有限公司进行了1次二级维护。
(三)事故车辆和驾驶人员情况
1.事故车辆情况
(1)鲁HXXXH0重型特殊结构货车(罐车),所有人:济宁通发物流运输有限公司;发动机号:S014G3XXXXX;车辆识别代号:LZGCDXXXXX;车外廓长宽高:7240mm×2500mm×3590mm;总质量:18000千克;核定载质量:9585千克;已抵押;初次登记日期:2023年2月27日;检验有效期至2025年2月28日。道路运输证:鲁交运管宁字37081XXXXX号;经营许可证号:3708119XXXXX;经营范围:普通货物;发证日期:2023年2月28日;有效期至:2026年2月27日;发证机关:济宁市任城区行政审批服务局。2024年2月21日,济宁通发物流运输有限公司为该车辆购买了机动车交通事故责任强制保险和机动车商业保险。2023年2月24日,姚XX(死者,系罗XX表侄)、罗XX、王XX三人合资(分别出资40%、30%、30%)在山东省济宁市购买混凝土罐车(鲁HXXXH0事故车辆),共同经营,由李XX(系罗XX外侄,与鲁HXXXH0车辆无实际关系)与济宁通发物流运输有限公司签订车辆挂靠协议。2023年9月,经姚XX、罗XX、王XX协商,从2023年10月起,罗XX、王XX退出鲁HXXXH0车辆运营,由姚XX独自负责鲁HXXXH0车辆运行管理,无书面协议。
2.事故车辆驾驶人
(1)事故货车驾驶人:姚XX(系鲁HXXXH0号车辆实际控制人),男,汉族,37岁;户籍地:宜宾市兴文县。持有机动车驾驶证,准驾车型:B2;初次领证日期:2017年8月3日;有效期至:2033年8月3日。持有货运驾驶员从业资格证,从业资格证号:511XXXXXXXXXXX,从业资格证类别:经营性道路货物运输驾驶员;有效期限:2023年6月12日至2029年6月12日。姚XX近三年有3次交通违法记录,其中,驾驶鲁HXXXH0号车于2024年5月17日有1次交通违法记录,记1分,罚款金额20元,已缴纳罚款。
(四)事故车辆行驶轨迹
5月22日16时许,姚XX驾驶鲁HXXXH0号重型特殊结构货车到达纳溪区(小地名:杆XX)自拌站装载当天第4车混凝土;16时30分许,完成混凝土装载并前往XX镇(小地名:后山);17时许,到达XX镇(小地名:新XX)处。
(五)检验检测和鉴定情况
1.死者司法鉴定情况
泸州市公安局纳溪区分局物证鉴定室鉴定书(泸公纳分(物)鉴(法医)字〔2024〕0022号)鉴定意见:姚XX系钝性类物体接触作用头面部致颅脑损伤死亡。
2.事故车辆鉴定情况
泸州科正司法鉴定中心司法鉴定书(泸科正司鉴〔2024〕车鉴字第286号)鉴定意见:鲁HXXXH0号货车转向系、制动系所检项目性能符合国家标准GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中相关安全技术条件。
(六)事故道路情况
事故地点道路为扶贫产业路(等外级道路),2020年5月12日,泸州市纳溪区发展和改革局对XX镇2020年中央和省级财政专项扶贫资金项目建议书进行批复,2020年7月4日开工建设,2021年2月进行验收,道路为水泥路,路宽3.5米。
(七)事故发生经过
2024年5月22日16时许,姚XX驾驶鲁HXXXH0号重型特殊结构货车在纳溪区(小地名:杆XX)装运混凝土往XX镇(小地名:后山)方向行驶,当日17时,车辆行驶至XX镇(小地名:新XX)处,爬坡时车辆后溜,坠落于车行方向左侧坎下翻覆,造成姚XX经抢救无效死亡及车辆受损的事故。
(八)事故现场勘验情况
事故发生地点位于纳溪区XX镇(小地名:新XX),晴天,光线良好,事故道路路段为坡道,路面状况完好,路面无障碍物,路表干燥,行车方向左侧路面刹车痕迹26.5米,右侧路面刹车痕迹17.73米,车辆坠落于车行方向左侧坎下翻覆,车头严重变形。
(九)人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成姚XX死亡。车辆损失和死亡赔付等共计约45万元。
(十)事故当天天气情况
纳溪区气象台提供,2024年5月22日白天多云间晴,气温20到32度。
(十一)有关监管部门履职情况
1.行业监管部门(泸州市纳溪区农业农村局)监管情况。
对扶贫资金项目建后管理做了安排,资产纳入村三资管理台账。2023年以来,共召开全区性项目安全生产会4次,现场检查指导整改30余次。
2.属地政府(XX镇)2024年1月-5月监管情况。
(1)开展道路交通安全专项整治。成立了道路交通安全领导小组,组织道路交通安全隐患排查5次,摸排出道路安全隐患8处,已整改2处安全隐患,6处安全隐患正在整治中;建立了道路养护库,不定时对公路沿线进行巡逻,清理公路路面杂物、边沟堵塞等问题;全镇配备4名交通安全协管员、8名交通安全劝导员,通过微信当家群、培训会、交通劝导、集中宣传等方式开展交通安全知识宣传,共开展交通安全宣传劝导230次,劝导车辆3200辆;运用道安守护平台,在重点路段、路口安装电子劝导设备10处,录入劝导日志800条。
(2)落实农村在建项目安全监管。针对辖区内隆黄铁路施工现场、幸福美丽乡村大道、土地整理、农村自建房等在建项目累计开展检查52次,检查危房32次、低洼地段房屋安全12次。
3.事发地公安部门(泸州市公安局纳溪区分局XX派出所)2024年1月—5月监管执法情况。
开展“打非治违”专项行动检查50次,检查车辆2200辆,通过公安交通简易程序处罚无证驾驶10起,摩托车、电瓶车、三轮车超载超员、未戴头盔等共190起,小车未系安全带等违法行为50起;开展酒驾醉驾专项检查10次,查处酒驾醉驾15起;开展货车违法行为专项检查10次,查处货车违法行为30起;开展交通宣传教育10次,发放宣传单500余份,教育驾驶员500余人。
二、事故应急处置及评估情况
(一)事故信息接报及响应情况
5月22日17时05分,泸州市纳溪区中医医院120接群众求救;18时15分,医护人员到达事故现场开展急救和生命体征诊断。
5月22日17时34分,泸州市公安局纳溪区分局XX派出所接到报警;18时10分,值班民警到达事故现场并开展事故现场勘查。
(二)事故现场应急处置情况
泸州市纳溪区中医医院急诊医护人员、泸州市公安局纳溪区分局交通管理大队、XX镇政府、泸州市纳溪区应急管理局接报后,第一时间开展事故救援、现场勘查、事故调查和善后处置。救援人员到达事故现场后,立即进行伤员救治、现场管控和清障作业等救援工作。
(三)医疗救治和善后处理情况
18时15分,泸州市纳溪区中医医院医护人员到达现场;伤者姚XX经抢救无效宣布死亡,随后将死者遗体送往殡仪馆存放。
XX镇政府、泸州市公安局纳溪区分局交通管理大队组织死者家属开展安抚等相关工作,死者丧葬费用已赔付到位;6月15日,遗体已安葬,家属情绪稳定。
(四)事故应急处置评估
事故发生后,120急救医务人员、泸州市公安局纳溪区分局交通管理大队、XX镇政府、泸州市纳溪区应急管理局响应及时、行动迅速、及时救治、救援有序、处置得当,当地社会秩序稳定。
三、事故原因分析
(一)公安机关道路交通事故认定情况
泸州市公安局纳溪区分局XX派出所《事故分析意见书》(泸纳公上字〔2024〕01号)原因分析及责任认定意见:姚XX,驾驶机动车未按操作规范安全驾驶是造成此次事故的主要原因,承担此事故全部责任。
(二)事故原因
姚XX驾驶鲁HXXXH0号重型特殊结构货车爬坡时操作不当,导致车辆后溜,坠落于车行方向左侧坎下翻覆,造成车辆驾驶室及车身多处严重变形受损,其本人颅脑损伤死亡。
四、对有关人员处理建议
姚XX,事故货车驾驶人(鲁HXXXH0号重型特殊结构货车实际控制人),本次事故负全部责任,鉴于在事故中死亡,建议免予追责。
五、调查发现的其它问题及处理建议
1.XX镇政府,未按照规定对扶贫产业路进行资产移交,建议立即整改,并将整改情况报区安办。
2.泸州市纳溪区农业农村局,对XX镇2020年中央和省级财政专项扶贫资金项目资产后续管理不到位,建议立即整改,并将整改情况报区安办。
六、事故整改和防范措施
为深刻吸取事故教训,有效防范类似事故发生,特提出如下事故防范和整改措施建议。
(一)广泛开展农村道路交通安全宣传教育。针对农村道路交通安全特点,深入分析典型事故原因,利用短信、互联网等多种形式开展农村道路交通安全宣传活动。加强对驾驶人员交通安全法律法规和交通安全知识的普及教育,提高全民交通安全意识。
(二)持续加强农村道路交通安全隐患排查整治。牢固树立“人民至上,生命至上”的安全发展理念,紧绷安全这根弦,深入开展农村道路交通安全隐患排查,进一步加大对事故易发路段和危险路段的排查整治力度,深入研究分析存在的风险隐患,制定具体的、可操作的整治方案,组织力量,切实加大整治工作力度。
(三)加大对道路运输违法违规行为的打击力度。进一步加强路面联合执法和通行秩序管控力度,严管严查执法。以酒驾醉驾、违法载人、驾乘人员不系安全带为重点,继续加大检查力度,严查“三超一疲劳”、超范围运营、无资质非法运营等各类违法违规行为,依法严肃追究相关责任人法律责任。
纳溪区XX镇“5·22”一般车辆侧翻事故调查组
2024年7月

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