医保基金是百姓的看病钱、救命钱，加强医保基金使用监管，维护群众利益，切实堵住医保基金使用漏洞，让每一分救命钱都用在刀刃上，是医保监管工作的重中之重。近年来，纳溪区医保局以泸州市开展国家医保基金监管方式创新试点城市建设为契机，对定点医疗机构创新开展蹲点巡查，通过深入全面“体检”，精准解剖“病灶”，进一步筑牢医保基金“防火墙”，确保医保基金安全运行。

自2019年9月创新试点以来，纳溪区医保部门已对辖区37家定点医疗机构进行蹲点巡查，暂停医保协议2家，解除医保协议3家，追回医保基金100余万元。

强化队伍建设，明确医保基金“谁来管”

11月5日，纳溪区医保基金社会监督员工作启动会召开。“我从事基层医疗保险工作已经接近20年，今年非常荣幸成为一名社会监督员。在今后的工作中，我将当好医保工作的宣传员，同时也做好医保基金的监督员。”会上，纳溪区医保基金社会监督员任雪梅激动地说。

医保基金社会监督员主要从党代表、人大代表、政协委员、新闻媒体代表、专家学者代表、优秀网格管理人员以及参保群众中公开选聘。通过对全区定点医药机构及参保人使用医保基金行为进行日常监督，对区医疗保障行政部门、医保经办机构及其工作人员在医保基金管理过程中进行监督等行为强化社会监督作用，进一步加强医保基金社会监督工作。

图为纳溪区医保基金社会监督员工作启动会现场。 雍沛 摄

“强化医保基金监管队伍建设，是完善医保基金监管体系的首要任务。”纳溪区医保局党组书记、局长童国洪表示，我们打造的是一只扁平化的领导队伍、专业化的监管队伍、规范化的后备队伍。统筹联合医保、卫生健康、市场监管、纪检监察、审计等部门力量，形成“职能协调、信息共享、步调一致”的扁平化工作模式，组建由多部门成员构成的现场巡查工作组，组内设置综合协调、医疗行为核查、病历核查、财务核查、谈话询问、政策指导等6个专项小组，分类精准核查医保违规违法行为。同时，针对性引入巡查所需的专业技术人才，打破系统、地区和单位等限制，建成囊括本地专家和异地专家，涵盖法律、财务、审计、医药、医疗等多领域人才的专家库，目前，已遴选出100余名专业技术人才进入专家库。

抓牢监管过程，破解医保基金“怎么管”

《蹲点巡查定点医疗机构实施方案（试行）》是纳溪区医保局出台的关于对事前巡查力量的组织、巡查时限的确定、巡查重点的明确，事中工作步骤的细化，事后问题线索的反馈移交等三个方面进行工作流程固化。

近日，在泸州纳溪凤仁中医医院开展为期一周的医疗保障蹲点巡查工作就是严格按照《蹲点巡查定点医疗机构实施方案（试行）》进行的。区医保局联合区卫生健康局、区市场监管局组成的蹲点巡查小组对院内医疗制度建设、医疗行为合规性、医疗收费规范、药品和医疗器械购销存等情况进行核查，发现该院存在进销存台账不完善、超适应症检查、用药以及未对医保基金专户进行正确核算等问题，据定点协议对该院作出警示通报、追回已支付医保费用，并处违约金的处理。

图为纳溪区医保局基金监管股核查医疗机构进销存台账 。 沈雅婷 摄

科学规范的实施方案，系统全面的巡查过程让医保基金监管更加精细化、专业化。“整个巡查过程具体分为宣传动员、组织实施、总结评价三个阶段。”纳溪区医保局基金监管股负责人曾妍说，巡查组会根据发现的立行立改、一般性违规问题（除涉嫌欺诈骗保线索外）与被巡查单位主要负责人交换意见，对涉嫌欺诈骗保需要移交的线索报领导小组审批后移送医保、卫生健康、市场监管、公安等部门进行深入核实查处，确保处理结果公平公正，整个巡查过程公开透明、有迹可循。

除此以外，纳溪区医保局作为医保基金监管的牵头部门，积极联合各方力量认真梳理编制了《巡查重点问题清单》，从医疗行为、医保目录执行、药品和医疗器械的进销存等方面，整理归纳出三个大类24项需重点关注的问题。同时，与大数据疑点筛查和日常掌握问题线索、上级交办案件、信访举报线索等进行综合，以疑点找问题，以问题促监管。

完善巡查机制，实现医保基金“长效管”

“整改效果将视情况划分为好、中、差三大类，其中评估结果为‘差’等次的，会对医疗机构负责人发函提醒或进行约谈，责令限期整改。”纳溪区医疗保障服务中心副主任王俊说，纳溪区一直把用好巡查结果作为促进医疗机构履行基金规范使用的主体责任的重要切入点，努力做好医保基金巡查“后半篇”文章。建立完善巡查结果跨部门互认机制，医保方面将蹲点巡查结果与医保协议续签、医保医师积分挂钩，卫生健康方面与医院等级评审、医疗机构信用等级评定等挂钩，市场监管方面与医疗机构监督检查频次、药品抽样挂钩。

同时，纳溪区医保局形成医保基金常见违规问题清单，通过动态发布的形式，引导医疗机构对照开展自查自纠，推动形成“主动整改、未巡先改”的良好局面。试点以来，常见违规问题清单已收录问题166个，促成398家次医疗机构自查退回医保基金612万余元。

图为医保中心副主任王俊（左二）核查在院病人情况。 曾妍 摄

“医保基金监管工作需要多层次、多维度、常态化开展。”纳溪区医保中心主任李帮涛表示，下一步纳溪区医保部门将通过新技术赋能、创新监管方式、拓展监管维度等，全方位提升医保基金监管能力和水平，守牢医保“钱袋子”，切实维护参保群众切身利益和医保基金安全运行。

来源：韩沁 孙文达 通讯员 赵学婷

编辑：陈雨

责编：王超明

值班编委：艾雪