唐洪委员、陆凌云委员:

你们提出的《关于纳溪区医保按病种付费的建议》提案已收悉。你们对我区医保基金的使用情况、医保支付方式的改革情况进行了深入的调研和客观的分析,同时对我区医保支付方式改革提出了切实可行的建议和意见,对此,我局表示非常感谢。关于你们提出的建议,我局高度重视、认真研究,现答复如下。

关于医保支付方式改革的情况。泸州市一直是按项目付费与参保患者进行结算,自2017年底启动按病种收付费改革试点工作,但是限于病种种类、医疗机构条件、患者病情、患者意愿等因素,按病种收付费政策的推广存在较大的局限性,因此该项政策实施效果与预期存在一定差距,未能全面推开。2021年,泸州市成为全国区域点数法总额预算和按病种分值付费(下称DIP)试点城市,并于2022年成为全国DIP示范城市推进此支付方式改革。具体来讲,DIP付费是将采集全市医保定点医院前3年全样本病例数据,确定核心病种、综合病种并形成病种主目录,然后,基于历史合理数据,核心病程与综合病种分值为该病种平均住院费用与全部病种分值付费病例平均住院费用之比,再根据全市总额预算和各定点医疗机构病例总分值确定每个分值匹配的支付额度。DIP付费与按病种付费支付方式与我区原来执行的按项目支付方式相比,有以下优势。一方面 DIP付费的实施基于大数据的收集和测算,其适应性和可扩展性更强,避免了单病种付费方式病种覆盖范围有限的情况;另一方面DIP付费覆盖区域内除专科医院外的所有定点医院,每个病种分值相对固定,防止小病大治倾向;三个是DIP付费是医院和医保部门的结算方式,不改变患者的支付方式。

关于提升基层医疗机构就诊率的情况。我区自2017年10月1日起开始实行分级诊疗政策。除急诊、0-6岁儿童、65 岁以上的老年人、重度残疾人、孕产妇等特殊情况外,普通居民医保参保群众未进行基层首诊,未按规定办理转诊住院而直接到上级医疗机构就诊的,其住院报销比例降低20个百分点。同时,DIP支付改革下,基层医疗机构有助于降低患者个人自付费用,减少患者的经济负担,有能将患者留在我区的区级医疗机构或者基层医疗机构的发展趋势。

陆凌云委员、唐洪委员,感谢你们就我区医保基金支付方式、提升基层医疗机构就诊率等工作的建言献策。DIP支付改革的施行,将有助于促进区域内定点医疗机构优化内部管理制度、提升医疗服务质量、降低患者就医费用。结合分级诊疗政策,将更进一步提高患者到基层医院就诊的意愿,以实现区内就诊率的提高,进一步提升我区医疗服务体系整体效能。相信在你们和社会各界的关心关注下,我区的医疗保障工作将会得到更加健康、持续地发展和完善,再次感谢你们对我区基本医疗保障工作的关心和支持。

泸州市纳溪区医疗保障局

2022年4月24日